法律援助申请表

援审字[ ]第  号   

说明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。

      2、申请人应如实填写本人的实际情况。

      3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。

申请人基本情况

申请人：         性别：      出生日期：     民族：

法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）：

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□

户籍所在地：

工作单位：                         联系电话：

住所地址：                         邮政编码：

文化程度：  □文盲  □小学  □中学  □大专以上

身体状况：  □健康  □残疾  □严重疾病

人群类别（可重复交叉）

    □残疾人  □老年人（60岁以上） □未成年人  □妇女  □优抚对象  □农村“五”保护  □低保对象  □农民工  □失业人员  □少数民族  □军人军属  □盲聋哑  □可能被判处死刑的  □其他（请注明）

申请法律援助事项的类别

刑事案件

请求国家赔偿  □请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇

□请求给付赡养费、抚养费、扶养费   □请求给付赡养费、抚养费、扶养费

□请求支付劳动报酬     □主张见义勇行为产生的民事权益

□ 其他（省、自治区、直辖市人民政府补充规定的法律援助事项，请注明）

申请人在申请事项中的法律地位

    民事诉讼：□原告（上诉人）  □被告（被上诉人）  □第三人

    行政诉讼：□原告（上诉人）  □被告（被上诉人）  □第三人

劳动仲裁：□申请人  □被申请人

非诉讼：  □申请人  □被申请人

刑事：    □犯罪嫌疑人  □被害人  □被害人的法定代理人或其近亲属

           □自诉人  □自诉人的法定代理人  □被告人 

申请事项法律状态

尚未进入法律程序  □侦查  □起诉  □诉讼（□一审  □二审  □审判监督程序）  □申诉  □仲裁  □调解  □行政处理  □行政复议

申请法律援助援助方式

□刑事辩护  □刑事被害人代理  □刑事附带民事诉讼  □自诉代理  □民事诉讼代理  □行政诉讼代理  □    非诉讼代理 （□劳动仲裁代理  □其他）

申请人及家庭经济状况

    □职业收入（含离退休金）每月       元

    □救济金每月     元

□无收入

□申请人家庭人口：        人

□家庭月平均收入          元

□家庭月基本开支        元

申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值              （元）

申请人家庭自有房产建筑面积：    平方米   使用状况：□自用  □出租

申请法律援助的案情及理由概述：

(此栏由法律援助申请人填写)

以上所填情况均为属实。

                                                                             申请人（法定代理人）签字：                  年   月   日