法律援助审批表

援审字[ ]第  号   

申请人：

申请事项：              受理申请时间：     年  月  日       

□申请人及其家庭经济状况：

□职业收入（含离退休金）每月       元

□救济金每月       元

□其他收入每月        元

□无收入

□申请人家庭人口：        人

□家庭月平均收入          元

□家庭月基本开支        元

是否符合法律援助经济困难标准：□是 □否    经济困难证明:□有 □无   

案件来源：

□当事人申请   □人民法院指定   □公安机关转交   □检察机关转交

□社会组织转交   □律师事务所转交  □其他来源（注明）           

法律援助事项类别：

□刑事案件   

□请求国家赔偿     □请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇

□请求发给抚恤金、经济金    □请求给付赡养费、抚养费、扶养费

□请求支付劳动报酬     □主张见义勇行为产生的民事权益

□ 其他（省、自治区、直辖市人民政府补充规定的法律援助事项，请注明）

受援人分类：

    □残疾人   □老年人（60岁以上）  □未成年人  □妇女  □优抚对象  □农村：“五”保护  □低保对象  □农民工  □失业人员□ 少数民族  □军人军属   □盲聋哑  □可能被判处死刑的  □其它（请注明）             

提供法律援助方式：

   □刑事辩护  □形式被害人代理  □刑事附带民事诉讼 □自诉代理 □民事诉讼代理  □行政诉讼代理  □非诉讼代理（□劳动仲裁代理  □其他）                 

案情概要：本栏目由值班律师填写

（案情概述）  

经审查，该申请基本符合援助条件，请法援处审查。    

值班律师签名     

审查意见：   

         本栏目由援助处填写          签名及日期：

主任审批意见

签名及日期：