申请人信息
公民
姓 名
工作单位
证件名称
证件号码
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邮政编码
联系电话
电子邮箱
法人、
其它
组织
名称
组织机构代码
营业执照信息
法人代表
联系人姓名
联系人电话
联系人电子邮箱
申请人签名或盖章
申请时间
所
需
信
息
情
况
所需信息的内容描述
选 填 部 分
所需信息的索取号
所需信息的用途
所需信息指定提供方式(可多选)
□ 纸面
□ 电子邮件
□ 光盘
□ 磁盘
获取信息的方式(可多选)
□ 邮寄
□ 快递
□ 传真
□ 自行领取、当场阅读、抄录
□若无法按照指定方式提供所需信息,也可接受其他方式
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