基层法律服务工作者执业培训申请登记表

姓 名

性别

出生日期

照 片

政治面貌

文化程度

专业

户籍所在地

现居住地址

邮政编码

身份证号

工作单位

职务

手机号码

住宅电话

申 请 人 有 无 右 列 情 形

1.曾受过何种刑事处罚

2.被开除公职

3.曾被基层法律服务所给予开除处分

4.被吊销律师、公证员、基层法律服务工作者执业证书

5.正在律师事务所或公证机构执业

6.患有精神病或其他严重疾病

县(市、区) 司 法 局 审查意见

审查机关（章）          年    月    日

市州司法局 审查意见

审查机关（章）          年    月    日

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